Avaliação da queixa cognitiva: material de consulta rápida

O que já é possível delimitar na primeira avaliação

Um roteiro curto

Quatro itens aumentam substancialmente o rendimento da primeira consulta especializada:

1. Documentar a queixa com um informante. Sem informante, a avaliação perde a informação mais valiosa que existe — o que mudou, em que ordem e em quanto tempo. Anosognosia está presente em até metade dos casos de doença de Alzheimer,^[4] e o autorrelato isolado subestima sistematicamente o prejuízo.

2. Aplicar rastreio com ponto de corte ajustado por escolaridade. É o item mais negligenciado e o que mais gera erro nos dois sentidos. Ver a seção seguinte.

3. Medir funcionalidade. O que separa comprometimento cognitivo leve de demência não é o escore do rastreio, é a autonomia. O Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer é rápido, respondido pelo informante, e sofre pouca influência de idade e escolaridade — escore acima de 4 sugere prejuízo funcional.^[1]

4. Excluir o que é reversível ou contribuinte. Hemograma, função renal e hepática, sódio, potássio, cálcio, glicemia, perfil lipídico, TSH e T4 livre, vitamina B12, ácido fólico, sorologia para sífilis — e HIV em casos atípicos.^[4] Neuroimagem estrutural para todos: ressonância quando possível, tomografia como alternativa. E, sempre, revisão da lista completa de medicações, incluindo as de venda livre.

Feito isso, o caso chega com uma hipótese, e não com uma pergunta aberta. Costuma economizar meses de investigação.

O que muda a urgência

Esse último merece justificativa.

A distribuição etiológica muda radicalmente conforme a investigação: no subgrupo que realizou ressonância e líquor, as causas autoimunes passaram a ser as mais frequentes (21,2%). Sem líquor, elas simplesmente não apareciam.

Dois dados do mesmo estudo que dizem algo sobre a nossa prática: apenas 42,3% dos pacientes realizaram exame de líquor, e a revisão diagnóstica sistemática mudou o diagnóstico em 41,3% dos casos.^[15]

Rastreio: qual instrumento, qual corte

A recomendação da Academia Brasileira de Neurologia é usar MEEM e Bateria Cognitiva Breve como rastreio de rotina, reservando o MoCA para escolaridade acima de 12 anos ou quando a avaliação de função executiva for o objetivo — porque MEEM e MoCA são fortemente afetados pela escolaridade.^[1]

MEEM — pontos de corte brasileiros

Bateria Cognitiva Breve^[1]

Desempenho normal: memória incidental ≥ 5, memória imediata ≥ 7, aprendizado ≥ 7, evocação tardia ≥ 6, reconhecimento ≥ 8. Fluência semântica (animais/minuto): analfabetos ≥ 8, 1 a 7 anos ≥ 11, 8 anos ou mais ≥ 12. É o instrumento com melhor desempenho em baixa escolaridade.

MoCA — consulta rápida por idade e escolaridade

Normas derivadas de amostra brasileira de 597 participantes, estratificadas por idade e por ano de escolaridade.^[25] Os valores referem-se ao escore total sem o ponto adicional por baixa escolaridade.

Por que isso não é preciosismo

O artigo original do MEEM, de 1975, não menciona escolaridade em nenhum ponto — não mediu, não estratificou, não alertou.^[7] O estudo de incidência de Tremembé mostra o tamanho do efeito na nossa população:

Parte disso é risco real; parte é o que um instrumento mal calibrado transforma em diagnóstico.

Investigação dirigida por hipótese

O princípio, explícito na diretriz brasileira de biomarcadores: o diagnóstico clínico da síndrome cognitivo-comportamental é o passo inicial que orienta a solicitação de biomarcadores — não o contrário.^[5]

O fluxo intersocietário europeu

A referência que melhor organiza a investigação hoje é o documento intersocietário europeu de Frisoni e colaboradores (Lancet Neurology, 2024).^[27] Ele tem duas virtudes que faltavam às diretrizes anteriores: parte da pergunta clínica, não do exame disponível, e assume explicitamente que a solicitação de biomarcador precisa ser justificada pela probabilidade pré-teste e pela consequência do resultado.

O fluxo organiza a investigação em ondas:^[27]

Duas recomendações de recorte etário do mesmo documento: uso de biomarcador é fortemente recomendado abaixo dos 70 anos; entre 70 e 85 depende do perfil clínico; acima de 85, em geral não é recomendado.^[27]

Biomarcadores: quem, quando e qual — no contexto brasileiro

Em quem não solicitar

• Indivíduos assintomáticos.^[5]
• Declínio cognitivo subjetivo sem alteração em testes objetivos.
• Demência avançada, exceto quando o objetivo é excluir doença de Alzheimer e isso muda a conduta.
• Predição de risco em pessoas sem comprometimento cognitivo objetivo.

Dois argumentos sustentam essa posição, e vale tê-los na ponta da língua para a conversa com o paciente que chega pedindo o exame: não há tratamento modificador aprovado para a fase pré-clínica, e nem todo biomarcador positivo progride.

Em série de 97 pessoas que morreram sem demência, com idade média de 84 anos ao óbito, cerca de 40% preenchiam ao menos algum grau de critério neuropatológico para doença de Alzheimer, e cerca de 20% preenchiam os critérios estritos.

Repare no desenho do estudo, porque é ele que dá o sentido ao número: são pessoas que não tinham demência. Os dois percentuais descrevem a mesma amostra sob dois limiares de critério — não são um grupo e um subgrupo que evoluiu de forma diferente. O dado não informa quantos portadores da patologia acabam convertendo, nem em quanto tempo; informa que a patologia é comum entre quem nunca manifestou a doença. É a razão pela qual biomarcador positivo isolado não estabelece doença clínica, e pela qual o exame sem pergunta clínica pode transformar uma pessoa saudável em paciente.

Em quem solicitar

Pacientes sintomáticos com déficit objetivo (CDR ≥ 0,5), nas seguintes situações: início antes dos 65 anos; demência rapidamente progressiva; apresentação atípica ou suspeita de sobreposição; diagnóstico diferencial com outras degenerativas; possibilidade de indicação de terapia anti-amiloide; ou quando o próprio paciente toma a decisão consciente e orientada de desejar saber a causa do seu declínio.^[5]

O que muda quando o biomarcador é positivo

Sai "provável DA", entra maior certeza etiológica. Diante de um paciente com CCL ou demência amnéstica, antes se dizia que o fenótipo era compatível com doença de Alzheimer. Com biomarcador positivo, passa a se dizer que há doença de Alzheimer biologicamente confirmada. A diferença pesa mais em apresentações atípicas, em pacientes jovens e em casos com possível etiologia mista.

Separa síndrome de etiologia. "CCL" e "demência leve" descrevem o estado clínico; "doença de Alzheimer" passa a responder a outra pergunta — qual patologia está presente. Daí decorrem combinações que antes não se enunciavam: DA biologicamente confirmada com CCL, DA com demência leve, ou DA biologicamente presente ainda sem comprometimento cognitivo.

Muda diretamente a elegibilidade terapêutica. É hoje o ponto de maior consequência. Os tratamentos anti-amiloide exigem demonstração da patologia amiloide e se dirigem a estágios clínicos iniciais selecionados. O biomarcador deixa de ser apenas confirmatório e passa a ser biomarcador de seleção terapêutica — PET-amiloide ou marcadores liquóricos entram no fluxo decisório justamente porque podem alterar o tratamento.

Permite uma conversa prognóstica mais precisa, mas não define sozinho a velocidade de evolução. Um resultado A+ ou Core 1 positivo confirma a biologia da doença de Alzheimer, porém não informa, por si só, em quanto tempo haverá progressão clínica nem qual será a taxa de declínio.

O prognóstico depende da integração entre estágio clínico, grau de neurodegeneração, reserva cognitiva e copatologias, como doença vascular e corpos de Lewy. Em centros de pesquisa, marcadores relacionados à carga de tau podem refinar esse estadiamento, mas o tau-PET não está disponível na prática clínica no Brasil. Por isso, no nosso contexto, o estadiamento continua sendo predominantemente clínico, apoiado pelos biomarcadores disponíveis.

Qual exame, e o que existe no Brasil

Líquor. Aβ42, relação Aβ42/40, p-tau e tau total. A diretriz recomenda plataformas automatizadas em vez de ELISA, e que o laboratório forneça as razões entre analitos — que têm acurácia superior ao valor isolado.^[5]

PET-amiloide. No Brasil estão disponíveis apenas os traçadores [11C]-PiB e [18F]-Florbetaben. Florbetapir, flutemetamol e flortaucipir não têm disponibilidade comercial no país — ou seja, PET-tau não é uma opção aqui.^[5] Cautela acima dos 80 anos, faixa de alta positividade em assintomáticos.

FDG-PET. Padrão topográfico de hipometabolismo. É o biomarcador de primeira linha quando a hipótese é degeneração frontotemporal e quando é taupatia motora, conforme o fluxo intersocietário.^[27] Na ausência de FDG-PET, SPECT com quantificação pode ser considerado.^[5]

Biomarcadores plasmáticos. A p-tau217 foi aprovada pela ANVISA em agosto de 2026. A diretriz de 2024 já antecipava a condição de entrada: acurácia próxima de 90% contra PET-amiloide ou plataforma liquórica validada, com protocolos pré-analíticos e controle de qualidade equivalentes.^[5] O que ainda falta, e é o ponto que importa para nós: normas locais para população brasileira. Enquanto não houver, o marcador plasmático não substitui líquor ou PET na confirmação diagnóstica — e a Academia Brasileira de Neurologia ainda não definiu formalmente o seu lugar no fluxo.

Neurofilamento de cadeia leve (NfL) na fronteira com a psiquiatria

Um cenário relativamente frequente: queixa cognitiva significativa, história psiquiátrica presente, e a dúvida entre neurodegeneração e transtorno psiquiátrico primário. É mais comum abaixo dos 65 anos, mas não se restringe a essa faixa — e, como se verá, a idade muda o quanto o exame ajuda.

O neurofilamento de cadeia leve (NfL) ajuda nessa fronteira. Em coorte clínica de 337 pacientes de serviço quaternário:

O desempenho depende fortemente da idade. Abaixo dos 60 anos, o NfL plasmático teve AUC de 0,89 e o liquórico 0,97 — nessa faixa, os autores sugerem que o plasmático isolado pode bastar. Entre 60 e 70 anos, a AUC cai para 0,76 em ambos, e a interpretação exige muito mais cautela.^[36]

Três ressalvas que os próprios autores fazem questão de registrar: o NfL é inespecífico e se eleva de forma aguda ou subaguda em traumatismo craniano recente, AVC e delirium; há efeito de lote documentado entre plataformas e séries analíticas, com deslocamento do ponto de corte ótimo; e por isso eles desaconselham o uso de faixas de referência derivadas de outras coortes, defendendo controle local. A metáfora que usam é útil na conversa com o paciente: é uma espécie de "proteína C reativa do cérebro" — indica neurodegeneração, não diz qual.^[36]

Anti-amiloide: elegibilidade operacional

Ambos aprovados pela ANVISA — donanemabe em 22 de abril de 2025 e lecanemabe em 22 de dezembro de 2025.^[19][20] As duas aprovações brasileiras são restritas a não portadores e heterozigotos APOE ε4, o que torna a genotipagem parte obrigatória da decisão, e não um exame acessório.

Elegibilidade em 30 segundos

Critérios de inclusão^[21]

CCL ou demência leve por doença de Alzheimer (CDR 0,5 ou 1); patologia amiloide comprovada por PET ou líquor; MEEM acima de 20 — com a ressalva de que o MEEM varia com escolaridade e comprometimento de linguagem e não deve ser usado isoladamente para elegibilidade; paciente em uso de anticolinesterásico; acompanhante disponível; compreensão de custos, benefícios e riscos.

Critérios de exclusão^[19][20][21]

• Homozigose APOE ε4.
• CDR 0, ou CDR 2 e 3 / FAST acima de 4.
• Outra condição contribuindo relevantemente para o declínio.
• Mais de 4 micro-hemorragias, macro-hemorragia, siderose superficial, edema vasogênico ou angiopatia amiloide cerebral em ressonância.
• AVC, AIT ou crise epiléptica nos últimos 12 meses.
• Anticoagulação, plaquetas abaixo de 50.000 ou INR acima de 1,5.
• Doença imunológica ou imunossupressão.
• Instabilidade clínica cardíaca, respiratória ou renal.

Estrutura mínima exigida^[21]

Especialista para o diagnóstico; ressonância antes e durante, com neurorradiologista capacitado para identificar ARIA; acesso a PET ou líquor; genotipagem de APOE; recursos de infusão e equipe treinada para reações infusionais; acesso a terapia intensiva e protocolo operacional padrão para ARIA grave.

Cronograma de ressonância: lecanemabe antes da 5ª, 7ª, 14ª e 26ª infusões; donanemabe antes das semanas 4, 12 e 24 — além de imagem imediata diante de cefaleia, náusea, tontura, confusão aguda, alteração visual, crise ou qualquer alteração neurológica nova.^[21]

Elegibilidade real e limitações de instrumento

Aplicando os critérios dos ensaios a coortes de serviços de memória, a maioria dos pacientes não se enquadra.^[21] E há uma limitação de instrumento que vale registrar: MEEM de 20 nem sempre reflete demência leve, e pacientes com alta demanda cognitiva dificilmente alcançam Pfeffer de 5. Nesses casos, a escala FAST pode quantificar melhor a funcionalidade.

A zona sem resposta

Apresentações atípicas — atrofia cortical posterior, variante logopênica, síndrome corticobasal — frequentemente não preenchem os critérios, porque o rastreio aparece muito alterado enquanto a funcionalidade permanece relativamente preservada. Não há dados suficientes para indicar nem para contraindicar; a decisão é caso a caso.

Contexto

A remoção de amiloide isoladamente responde por cerca de 35% de lentificação da progressão — o que sustenta a direção em que o campo caminha: alvos combinados, incluindo tau, inflamação e componente vascular, e intervenção mais precoce.^[28]

Diagnóstico biológico e diagnóstico clínico-biológico

Vale conhecer o debate, porque ele chega ao consultório na forma de exames pedidos fora de contexto.

Os critérios revisados da Alzheimer's Association, de 2024, definem a doença como processo biológico: um biomarcador Core 1 alterado basta para o diagnóstico, mesmo em pessoa assintomática.^[6] O International Working Group mantém a definição clínico-biológica: pessoa assintomática com biomarcador positivo está em risco, não doente.

A consequência prática é grande. Aplicados à população mundial, os dois critérios estimam algo em torno de 416 milhões e 101 milhões de pessoas com a doença — a mesma realidade, contada de dois jeitos.

Três observações que ajudam a navegar isso na prática:

• O próprio documento de 2024 recomenda contra o teste diagnóstico em pessoas sem comprometimento cognitivo objetivo, fora de contexto de pesquisa, e registra que a proporção do déficit atribuível à doença de Alzheimer, versus outras entidades, não pode ser conhecida com certeza.^[6]
• A distinção semântica proposta na literatura recente é útil na conversa com o paciente: usa-se "com patologia de Alzheimer" quando não há síndrome clínica, ou quando a probabilidade de a patologia explicar os sintomas é baixa; e "devido à doença de Alzheimer" quando essa probabilidade é alta — determinação que depende de história e exame, não só do biomarcador.^[29]
• E copatologia é a regra em idosos. Alterações de mais de um tipo coexistem com frequência, e a matriz clínico-biológica dos critérios de 2024 formaliza a leitura: quem apresenta gravidade clínica maior que a biológica costuma ter copatologia; quem apresenta gravidade clínica menor costuma ter reserva ou resiliência.^[6][10]

Instrumentos utilizados

Rastreio cognitivo global. MEEM com ponto de corte ajustado por escolaridade; Bateria Cognitiva Breve, que reúne nomeação, memória episódica visual por figuras, fluência semântica e desenho do relógio, e é a de melhor desempenho em baixa escolaridade; MoCA em alta escolaridade; ACE-R quando é necessária avaliação por domínio com um único instrumento. Em fases avançadas, MEEM grave, quando o instrumento padrão já não discrimina.

Memória. Lista de palavras do CERAD para memória verbal, com aprendizado, evocação tardia e reconhecimento; a evocação por figuras da Bateria Cognitiva Breve quando a escolaridade limita a versão verbal.

Linguagem. Nomeação pelo Boston reduzido, versão de 15 figuras; fluência verbal em suas duas modalidades, que avaliam coisas diferentes — a semântica, por categoria, depende mais das regiões temporais lateral e inferior, enquanto a fonêmica, por letra, exige busca estratégica mais ativa e é mais sensível ao funcionamento pré-frontal.

Funções executivas. Não são um domínio único, e cada componente pede um instrumento próprio:

• Controle inibitório — tarefas de go/no-go e antissacadas, além dos itens correspondentes da Bateria de Avaliação Frontal.
• Flexibilidade mental — série motora de Luria, prova de Ozeretski, teste do aplauso, e o Trail Making Test na parte B.
• Planejamento e organização — desenho do relógio, pontuado pelo escore de Sunderland, e a fluência verbal nas duas modalidades acima.
• Resolução de problemas — julgamento diante de situação hipotética, aplicado de forma estruturada.
• Abstração — semelhanças e interpretação de provérbios.
• Atenção e memória operacional — extensão de dígitos direta e inversa.
• Velocidade de processamento — SDMT.

Habilidades visuoespaciais e perceptivas. Cópia de figuras e teste de cancelamento de linhas para rastreio; bateria CORVIST quando a suspeita é de comprometimento cortical posterior, situação em que os instrumentos habituais falham em capturar o déficit.

Funcionalidade. Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer; índice de Katz para atividades básicas; escala FAST quando o Pfeffer perde sensibilidade nos extremos.

Estadiamento. Clinical Dementia Rating, com atenção à soma das caixas — e, no comprometimento cognitivo vascular, à soma das caixas funcionais, dado que a CDR é fortemente ancorada em memória.^[13]

Sintomas neuropsiquiátricos. Inventário Neuropsiquiátrico, versão reduzida, por informante.

Sobrecarga do cuidador. Escala de Zarit, versão de 22 itens — o instrumento mais utilizado internacionalmente para quantificar o impacto do cuidar sobre a vida emocional, social, física e financeira de quem cuida.^[33][34]

Distribuição etiológica em população brasileira

A maior série clinicopatológica brasileira vem do Biobanco de Estudos do Envelhecimento da USP: 1.092 idosos autopsiados, com avaliação clínica retrospectiva por informante.^[37]

44% (n = 480) preenchiam critérios neuropatológicos para algum diagnóstico — o que quer dizer que mais da metade da amostra não preenchia critérios para nenhum. Entre esses 480: 50% doença de Alzheimer, isolada ou combinada; 35% demência vascular; 18% doença com corpos de Lewy; 16% outros diagnósticos; e 20% patologia mista.^[37]

Atenção ao denominador, porque a citação abreviada costuma trocá-lo: os percentuais são sobre os 480, não sobre os 1.092. Sobre a amostra inteira, a doença de Alzheimer aparece em 240 de 1.092 — cerca de 22%.

Um detalhe do critério que muda o número da demência vascular: os autores exigiram um infarto crônico maior que 1 cm ou três lacunas, e doença de pequenos vasos isolada não bastava para o diagnóstico. Registram na discussão que, se a doença de pequenos vasos difusa fosse incluída, a proporção de demência vascular subiria de 35% para 49%.^[37]

Encaminhamento:

Recebo encaminhamentos de colegas e fico à disposição para discutir casos com dúvida diagnóstica, apresentação atípica ou evolução rápida.

Quando disponíveis, é útil encaminhar também o rastreio cognitivo já realizado, alguma medida de funcionalidade por informante, exames laboratoriais recentes, neuroimagem com laudo e imagens e a lista de medicações em uso. Nada disso é obrigatório: o que já estiver disponível ajuda a tornar a primeira avaliação mais objetiva, e o restante pode ser organizado ao longo da investigação.

Uma informação faz diferença prática na agenda: quando o quadro evoluiu em semanas a poucos meses, vale sinalizar na solicitação. Esses casos entram como prioridade.

O agendamento é pelos canais habituais do consultório, no rodapé desta página.